ご注文情報                  ↑FAX方向↑         FAX番号 048-254-9913

商品番号 商品名 数量
     
     
     
     
 
お支払い情報
(お支払い口座又は方法をご選択下さい)
銀行振込

□ 新生銀行本店 □ 三井住友銀行 □ みずほ銀行 □ 東京三菱銀行 
□ ジャパンネットバンク □ 新生銀行 □ イーバンク(専用口座が必要です)

郵便局

□ ゆうちょ銀行

商品代引

□ 代引手数料別途350円

ご入金金額を返送しますのでFAXかE-MAILのどちらかをご連絡ください】 (必須事項)
 
返信先 FAX 又は メールアドレス :                                       _

お申込者(贈り主様)情報
お名前 :                          TEL : 
 
ご住所 : 〒

配送先(贈り先様)情報(お申込者と配送者が同様の場合空欄にてお願い致します)


お名前 :                          TEL : 
 
ご住所 : 〒

その他の指定


配達指定日       月     日(包装の場合、振込予定日から中4日以上必要です)
配達時間指定 □希望なし □午前中 □12:00〜14:00 □14:00〜16:00 
□16:00〜18:00 □18:00〜20:00 □20:00以降
 
ギフト包装と熨斗
ギフト包装

□ 包装有

熨斗

水引   : 蝶結 ・ 結切
表書上  :(        )
表書下  :(        )
包装有の場合:内熨斗 ・ 外熨斗

 
備考欄 (商品の用途・お伝えしたい事がありましたらご記入下さい)