ご注文情報　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↑FAX方向↑　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX番号　048-254-9913
商品番号 商品名 数量
　 　 　
　 　 　
　 　 　
　 　 　
 
お支払い情報 （お支払い口座又は方法をご選択下さい）
銀行振込

□ みずほ銀行　□ 新生銀行　□ 三井住友銀行　□ 三菱UFJ銀行　
□ PayPay銀行　□ 楽天銀行　

郵便局

 □ ゆうちょ銀行

商品代引

 現在代引は停止しております

【ご入金金額を返送しますのでFAXかE-MAILのどちらかをご連絡ください】　（必須事項） 　

返信先　FAX 又は メールアドレス 　：


お申込者（贈り主様）情報
お名前　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　：　
 
ご住所 ：　〒


配送先（贈り先様）情報（お申込者と配送者が同様の場合空欄にてお願い致します）
お名前　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　：　
 
ご住所 ：　〒

その他の指定

配達指定日 　　　　　　月　　　　　日(包装の場合、振込予定日から中4日以上必要です)
配達時間指定 □希望なし　□午前中　□12：00〜14：00　□14：00〜16：00　
□16：00〜18：00　□18：00〜20：00　□20：00以降
　
ギフト包装と熨斗
ギフト包装

□　包装有

熨斗
水引　　　：　蝶結 ・ 結切
表書上　　：（　　　　　　　　）
表書下　　：（　　　　　　　　）
包装有の場合：内熨斗　・　外熨斗

　
備考欄 （商品の用途・お伝えしたい事がありましたらご記入下さい）